日常生活の不具合点 アンケート項目（H09 HQL 420人）

アンケート

普段の生活から考えて、下の行動は楽にできるでしょうか。はい・いいえ　でお答えください。

１支えなしで椅子やベッドから立ち上がることができる	（はい・いいえ）
２正座をすることができる	（はい・いいえ）
３支えなしで正座から立ち上がることができる	（はい・いいえ）
４仰向きに寝転んだ姿勢から、そのまま立ち上がることができる	（はい・いいえ）
５テレビやエアコンのリモコン使える	（はい・いいえ）
６ワイシャツやブラウスのボタンをはめるのは苦手である	（はい・いいえ）
７ワイシャツやブラウスのボタンを素早くはめることができる	（はい・いいえ）
８靴紐を結ぶのは苦手である	（はい・いいえ）
９靴紐を素早く結ぶことができる	（はい・いいえ）
１０ウインクできる	（はい・いいえ）
１１立ったままズボンやスカートがはける	（はい・いいえ）
１２立ったままで靴下がはける	（はい・いいえ）
１３立ったままで靴紐が結べる	（はい・いいえ）
１４素早く着替えることができる	（はい・いいえ）
１５缶入飲料のふたを指であける	（はい・いいえ）
１６袋入のお菓子を破らないで、引っぱって開封できる	（はい・いいえ）
１７敷布団を押入に片付ける	（はい・いいえ）
１８杖を使って歩いたほうが楽である	（はい・いいえ）
１９歩くときに杖は必要ない	（はい・いいえ）
２０小走りで走ることがある	（はい・いいえ）
２１歩くときに、人波に遅れることはない	（はい・いいえ）
２２バス停ひとつくらいなら歩いてしまう	（はい・いいえ）
２３ 30分程なら休憩をとらずに歩き回る	（はい・いいえ）
２４２時間程なら休憩をとらずに歩き回る	（はい・いいえ）
２５手すりがないと階段の昇り降りが不安である	（はい・いいえ）
２６手すりがあっても使わないで、階段を昇り降りする	（はい・いいえ）
２７時には走って階段の昇り降りをする	（はい・いいえ）
２８何もつかまらずに電車で15分ほど立っている	（はい・いいえ）
２９バスのステップの昇り降りすることは困難ではない	（はい・いいえ）
３０滑りやすいところで、よく転ぶ	（はい・いいえ）
３１滑りやすいところで、転びそうになる	（はい・いいえ）

普段の生活について、お尋ねします

１新聞や本、雑誌などを読むとき次のようなことを感じることがありますか
	ａ.文字が小さくて読みにくい	（はい・いいえ）
	ｂ.しばらく読んでいると、眼が疲れたりかすんだりする	（はい・いいえ）

２家庭内での生活で次のようなこと感じることがありますか
	ａ.服や靴下などを選ぶとき、色がわかりにくいことがある	（はい・いいえ）
	ｂ.実際に、左右の靴下の色が違っていたことがある	（はい・いいえ）
	ｃ.廊下など薄暗い場所は歩きにくい	（はい・いいえ）
	ｄ.タレントや俳優などの若い人のしゃべり方は早口でわかりにくいと思う	（はい・いいえ）
	ｅ.テレビやラジオの音量が大きいと周りの人から言われることがある	（はい・いいえ）
	ｆ.テレビなどは聞き取りやすい方向に座ったり、イヤホンなどを使う	（はい・いいえ）
	ｇ.電話で話しているときに、つい、声が大きくなってしまう	（はい・いいえ）
	ｈ.電話で話すときには、聞いていないほうの耳を手でふさぐ	（はい・いいえ）
	ｉ.人の話を、聞き返すことがときどきある	（はい・いいえ）

３外出されたときに、下のようなことを感じることがありますか。
	ａ.数年前より、街灯やヘッドライトを眩しく感じる	（はい・いいえ）
	ｂ.明るい場所から暗い場所に移動するとき戸惑う	（はい・いいえ）
	ｃ.駅などで駅名や運賃標示などが読みにくい	（はい・いいえ）
	ｄ.ときどき、人の話が聞き取りにくくなることがある	（はい・いいえ）
	ｅ.病院などの呼び出しの声を聞きそびれるのではないかと不安である	（はい・いいえ）
	ｆ.人ごみの中では、アナウンスを聞き取りにくく感じる	（はい・いいえ）

４聴力の矯正状態についてお尋ねします
	ａ.補聴器をお持ちですか	（はい・いいえ）
	ｂ.補聴器を普段からお使いですか	（はい・いいえ）